Bedarfsanalyse für Seniorenbetreuung

Bitte füllen Sie die Bedarfsanalyse zur Einschätzung der anfallenden Kosten aus. Vielen Dank.

Name / Vorname:*

In welchem Verhältnis stehen sie zur betreuungsbedürftigen Person?*

Straße/Nr.:*

PLZ/ Ort:*

Telefon / Mobil:*

Fax:

E-Mail:*

Name/ Vorname der betreuungsbedürftigen Person:*

Straße/ Nr.:*

PLZ/ Ort:*

Telefon/ Mobil:*

Fax:

E-Mail Adresse:

Alter der betreuungsbedürftigen Person:*

ca. Gewicht/kg:*

ca. Größe/cm:*

Wohnsituation:*

Stadt

Kleinstadt

Dorf

Alleinlage

Haus

Wohnung qm²

mit Garten

Anzahl der Mitglieder im Haushalt:*

Braucht ein weiteres Famiienmitglied Hilfe?*

Falls ja, bitte für jede weitere Person einen Bedarfsanalysebogen ausfüllen.

Anmerkungen

Einschränkungen /Geistige Situation:*

orientiert

dement

teilnahmslos

depressiv

Anmerkungen

Beweglichkeit:*

kann alleine laufen

läuft mit Hilfe/ am Rollator

Rollstuhl

bettlägerig

Anmerkungen:

Hilfsmittel:*

keine

Gehstock

Rollstuhl

Lifter

Rollator

Pflegebett

Antidekubitusmatratze

sonstiges:

Toilette:*

Selbstständig

Urininkontinenz

Einlagen/Windeln

Stoma

benötigt Hilfe

Stuhlinkontinenz

Dauerkatheter

Anmerkungen:

Körperpflege:*

Anmerkungen

An- und Auskleiden:*

Anmerkungen:

Nahrungsaufnahme:*

ohne Hilfe

mit Hilfe

Diät

mundgerechte Zubereitung

Magensonde

Aufstehen/ zu Bett gehen:*

Anmerkungen

Ein-/ Durchschlafen: Steht der /die Betreute nachts auf?*

Nein

1- Mal

2-3 Mal

Ist nachts Hilfe nötig?*

Krankheiten: Demenz

Alzheimer:

Schlaganfall:

Krankheiten:

Schlafstörung

Parkinson

Schwerhörigkeit

Augenleiden

Osteoporose

Krebserkrankungen

Diabetes

Herz-Kreislauf, Blutdruck

Dekubitus / Allergien

sonstige Erkrankungen:

Vorlieben:

Spazierengehen

Fernsehen

Theater/ Kino

Spielen

Literatur

Veranstaltungen

Anmerkungen:

Pflegegrad:*

Ist aktuell ein Pflegedienst beauftragt?*

Wie oft kommt der Pflegedienst?

Welche Aufgaben verrichten die Pfleger?

Wird der Pflegedienst auch zukünftig genutzt?

Personalanforderungen / Sprachkenntnisse:

Grundkenntnisse der deutschen Sprache

Gute Deutschkenntnisse

Kommunikative Deutschkenntnisse

Sehr gute Deutschsprachkenntnisse

Welche andere Sprache?

Anmerkungen:

Geschlecht:

irrelevant

weiblich

männlich

Führerschein:

nicht erforderlich

erforderlich

Weitere Anforderungen an die Betreuungskraft:

Wohnsituation für die Betreuungskraft:

Wohn/ Schlafraum

Telefonflat

Funkklingel

Separates Bad

Internetflat

Radio

Hilfe bei der Körperpflege:

Kochen/ Essensvorbereitung:

Reinigung der Wohnung:

Wäsche waschen:

Bügeln:

Begleiten bei Arztbesuchen:

Autofahrten:

Ausflüge:

Haustiere:

Versorgung der Haustiere:

Gibt es eine Haushaltshilfe?

wenn ja, wie oft kommt sie zum Einsatz:

für welche Tätigkeiten?

Andere Tätigkeiten, wie z.B. Gartenarbeit, Auto waschen, Fenster putzen, Großreinigung/ Frühjahrsputz sind nach Absprache mit uns und der Betreuungskraft möglich, jedoch kostenpflichtig

Wann soll die Betreuung beginnen?

Betreuungsdauer:

Was ist Ihnen sonst noch wichtig?

* Pflichtfelder

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Bedarfsanalyse für Seniorenbetreuung

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Alterna 24 GbR

Annette Rogel

Anja Weinstock-Pille